Opções de tratamento para doenças respiratórias

• Como é que os pacientes hipoxémicos com DPOC eram tratados antes de estar disponível a terapia de alto fluxo domiciliar?

O tratamento clássico da insuficiência respiratória em doentes hipoxémicos com DPOC é a oxigenoterapia: os pacientes são tratados com oxigénio durante um mínimo de 15 horas por dia, embora na maioria dos casos seja realizado tratamento 24 horas por dia. A razão fundamental é que, se o sistema respiratório do paciente não é capaz de manter um nível adequado de oxigénio no sangue, por si só, a oxigenoterapia garante que um nível aceitável é mantido, fazendo com que o paciente respire com uma alta concentração de oxigénio. Podemos controlá-lo com oxímetros de pulso que medem a saturação de oxigénio ou com gasometria que mede o PaO2 no sangue arterial.

A oxigenoterapia é um tratamento passivo, uma vez que o paciente deve realizar o trabalho necessário para alcançar uma boa oxigenação e superar qualquer dificuldade respiratória ou momento de resistência. A terapia de alto fluxo domiciliar vai mais longe, uma vez que é uma técnica de suporte respiratório. Este tratamento ajuda o paciente a respirar, transformando o processo passivo de respiração num processo ativo. Por outras palavras, não só ajuda o paciente a obter uma oxigenação adequada, como também tem outros mecanismos de ação que beneficiam o paciente e facilitam a respiração. Neste sentido, quando pensamos no que a terapia de alto fluxo pode trazer a um paciente com DPOC e as limitações de respiração e oxigenação sanguínea, vemos claramente que a nível teórico existem diferenças significativas a favor deste tratamento, em comparação com o tratamento padrão da oxigenação convencional.

Já existem artigos e documentos publicados na literatura científica que demonstram os benefícios da terapia de alto fluxo domiciliar. No entanto, aguardamos que a comunidade científica publique um trabalho mais rigoroso que, por si só, estabeleça provas científicas sólidas e que origine o teste específico necessário para que este tratamento seja utilizado no tipo de paciente de que estamos a falar.

• Que desafios enfrentou com pacientes hipoxémicos com DPOC?

Quando trabalhamos numa nova terapia que começa a ser testada em pacientes, somos confrontados com desafios clínicos relacionados tanto com a eficácia da terapêutica, como com a capacidade dos pacientes de tolerarem o tratamento. Quanto aos pacientes, descobrimos que a terapia é muito bem tolerada e que a tolerância à HFT é muito melhor do que com terapias alternativas. Na verdade, a taxa de rejeição desta terapia é muito inferior à de outros tratamentos. Em situações hospitalares agudas, os doentes não querem voltar a terapias alternativas depois de terem experimentado a terapia de alto fluxo.

Também enfrentamos dificuldades administrativas para financiar a terapia. Este aspeto deve ser abordado de forma diferente dependendo do local. Uma fórmula de financiamento terá de ser encontrada porque, atualmente, o benefício da aplicação da HFT é significativo.

• Por que decidiu usar a terapia de alto fluxo com os seus pacientes?

Sempre trabalhei em pneumologia no campo da insuficiência respiratória. Testemunhei os primeiros dias de ventilação mecânica não invasiva e quando descobri que havia uma terapia emergente, a terapia de alto fluxo, da qual não sabíamos nada, contactei as empresas que tinham o equipamento necessário para podermos testá-la com os nossos pacientes e verificar a sua eficácia.

Após muitos anos a tratar todo o tipo de pacientes e 10 anos de estudo, adquirimos um conjunto de provas científicas focadas em pacientes agudos e nos mecanismos de ação da HFT. Temos agora uma base para compreender por que razão a HFT pode ser utilizada em situações de doença respiratória e por que se tornou a primeira opção de tratamento para doentes com insuficiência respiratória hipoxémica aguda, segundo a nossa experiência. Estamos também a construir uma base de evidências científicas de pacientes crónicos estáveis que recebem HFT domiciliar de longa duração, em vez de serem tratados em ambiente hospitalar durante um episódio agudo.

• Que medidas tomou para introduzir a HFT?

Começámos a nível local porque o primeiro passo é convencer a administração do hospital e o chefe de serviço. Também é importante envolver os pacientes, mas é relativamente fácil explicar-lhes que há uma terapia que pode ser benéfica. Dado o consentimento dos pacientes, o processo é simples, uma vez que, de acordo com a nossa experiência, na maioria, a condição dos mesmos melhora.

Quando os hospitais começam a tratar os pacientes e a ver os benefícios, começam a incorporar estas terapias em diferentes serviços hospitalares. Por esta altura, um hospital pode ter equipamentos de alto fluxo não só no departamento de pneumologia, mas também em áreas críticas, cuidados intensivos, serviços de urgência, medicina interna ou geriatria. Ou seja, a administração do hospital entende que esta nova terapia é eficaz, que é cada vez mais apoiada por evidências científicas e que é útil.

Tem sido relativamente fácil conseguir que os hospitais se abasteçam de equipamento para terapia de alto fluxo, mas o caso é outro quando se trata de terapia de alto fluxo domiciliar. A terapia de alto fluxo domiciliar é considerado uma terapia respiratória domiciliária e, como tal, existem protocolos específicos que devem ser respeitados antes de esta poder ser oferecido em casa dos pacientes. Dependendo do país, estas terapias podem ser implementadas, instaladas e mantidas por toda uma casta de diferentes fornecedores de terapias respiratórias domiciliárias. Temos de tomar as medidas necessárias para que as autoridades incluam esta terapia nos seus sistemas de financiamento, como fazem com as terapias domiciliárias clássicas. Em Espanha, estamos presentemente a passar por este momento crítico.

• Quais foram as principais preocupações da equipa?

Estamos habituados a integrar tecnologia e ventilação mecânica não invasiva. Quando nos deparámos pela primeira vez com dispositivos de alto fluxo, a primeira coisa em que reparámos foi em como era fácil de usar. Esta tem sido uma grande vantagem que tem, sem dúvida, favorecido a grande implementação da terapia de alto fluxo nos hospitais, e que será muito relevante para a sua implementação no domicílio. A tecnologia pode ser controlada de forma muito ágil e rápida, e isso tem facilitado muito a aceitação da HFT por todos os profissionais encarregados de tratar estes pacientes. Na verdade, é uma terapia e são dispositivos que não representam uma carga de trabalho adicional para profissionais de saúde.

• Que requisitos administrativos, financeiros e de amortização teve de ter em conta?

Para o contexto hospitalar, tivemos de descobrir como arranjar o equipamento. Fizemo-lo de diferentes formas: através de donativos, arrendamentos e compras diretas; e usámos o mesmo método para a aquisição de consumíveis. Nos hospitais bastou perguntar à administração e explicar porque eram necessários e para que eram (era muito fácil justificar o nosso pedido) e esperámos pela sua aprovação. Não tivemos problemas em levar a HFT aos hospitais.

No entanto, para domicílio, tivemos de trabalhar com a administração central e as autoridades sanitárias para que o financiamento da HFT fosse realizado diariamente ou mensalmente. Tudo isto exigia uma estratégia de negociação diferente, uma vez que as empresas responsáveis por estas terapias domiciliárias têm de manter e tomar conta dos dispositivos e dos consumíveis e apoiar o acompanhamento dos pacientes. Neste momento, o acompanhamento de pacientes crónicos em casa não é considerado, pelo que tudo está pendente de ser acordado.

• Que processo usou para testar a validade desta ideia?

A primeira coisa que fizemos quando começámos a trabalhar com a HFT foi selecionar os pacientes que mostravam ser candidatos ideais para este tipo de terapia. Depois, treinámos os profissionais que ministrariam o tratamento com esta terapia: enfermagem, serviços de emergência e pessoal de cuidados intensivos. Finalmente, definimos um protocolo clínico para gerir a terapia. O protocolo tinha de especificar como deve ser utilizado, quais os parâmetros a estabelecer, como acompanhar, como avaliar se a terapêutica é ou não eficaz, como reduzir a terapêutica nos pacientes, como avaliar se o paciente melhorou o suficiente para ser dispensado da terapia ou se a sua condição não melhorou, se o paciente deve continuar a terapia em casa. Este último passo implicaria um protocolo de ação diferente que deve ter em conta outros aspetos, por exemplo, quem será o responsável pela terapia em casa, quem será responsável pela resolução dos problemas técnicos do equipamento em casa, quem fornecerá os consumíveis quando necessário e quem acompanhará o paciente em casa.

• Quem trabalha ao seu serviço?

O serviço de pneumologia é composto por todo o pessoal profissional: pneumologistas, enfermeiros, auxiliares, suporte de macas, fisioterapeutas, etc. Assim, quando se introduz a HFT no hospital, esta não se torna uma terapia exclusiva para pessoal médico ou pessoal de enfermagem, mas sim um procedimento terapêutico que envolve todos os profissionais que trabalham no serviço. Como resultado, todos reagem positivamente à terapia. A “rejeição do desconhecido”, efeito que geralmente ocorre quando nos vemos confrontados com uma novidade, durou muito pouco tempo, porque os resultados e benefícios foram muito positivos e os pacientes puderam verificar desde o início que funcionava.

Em resumo, foi muito bem recebido por todos os membros da equipa, pois permitiu-lhes realizar um trabalho de maior qualidade com bons resultados, teve uma aceitação muito boa por parte dos pacientes e também reduziu a carga de trabalho do pessoal.

• Quais as principais indicações para a utilização da terapia de alto fluxo no domicílio?

Neste momento, a HFT domiciliar está a ser usada em grupos de pacientes muito específicos. Os doentes pediátricos com insuficiência respiratória estão a ser tratados com alto fluxo domiciliar quando é a única forma de os manter fora do hospital. Também é usado em pacientes adultos que estão no hospital em unidades de cuidados intensivos ou unidades de cuidados intermédios e que em casa terão uma necessidade muito elevada de oxigénio ou apoio respiratório. Durante a pandemia COVID-19, tem sido útil ser capaz de encaminhar pacientes para tratamento domiciliário com HFT e mantê-los fora do ambiente hospitalar. Doentes estáveis, doentes crónicos, doentes com DPOC ou outros problemas respiratórios crónicos podem permanecer estáveis em casa com esta terapia. O tratamento domiciliário para este tipo de doente ainda não está a ser promovido, mas centrar-se-ia principalmente nos doentes hipoxémicos com DPOC que têm crises frequentes ou complicações que os obrigam a ir ao serviço de urgência ou a entrar no hospital, bem como em doentes com problemas relacionados com secreções pulmonares e infeções respiratórias. Hoje, os pacientes que sofreram uma exacerbação mas que melhoram podem continuar o seu tratamento com terapia de alto fluxo em casa.

• Qual é o seu objetivo ao implementar a HFT no domicílio?

De acordo com os critérios de seleção do paciente em que a aplicamos, o principal objetivo é conseguir um melhor controlo da doença. Isto reflete-se de duas formas. Por um lado, pretendemos melhorar a qualidade de vida do paciente reduzindo a dispneia, aumentando a sua capacidade de exercício, ajudando-os a sentirem-se mais seguros quando saem de casa e permitindo-lhes levar uma vida com menos limitações. Por outro lado, queremos reduzir o número de episódios agudos, ou seja, o número de vezes que o paciente tem de ser internado no hospital.

– Quais são os resultados e impacto mais importante para os pacientes?
Para os pacientes, o maior impacto é clínico. Estes pacientes sofrem de problemas respiratórios que afetam a sua qualidade de vida. Se um paciente satisfaz os critérios de seleção para a terapia, podemos ter um alto grau de confiança em como vão melhorar. Além disso, a sua situação vai melhorar sem que o paciente tenha de pagar um preço alto por essa melhoria. Com o alto fluxo, o paciente sabe que a terapia terá um impacto clínico positivo e também pode ter certeza de que irá tolerar bem o tratamento.

• Os seus pacientes com DPOC que recebem terapia de alto fluxo são sempre pacientes de oxigenoterapia a longo prazo?

Neste momento, a maioria sim. Os pacientes com DPOC que estamos a tratar em casa são pacientes que cumprem os critérios para receber a oxigenoterapia e que a usam em casa. Estes são pacientes que, apesar de usarem a oxigenoterapia, têm níveis de oxigenação deficientes ou sofrem internamentos hospitalares frequentes. Neste tipo de situações, em que o paciente já tem oxigénio em casa e está a receber tratamento, mas a sua condição não melhora, tentámos a terapia de alto fluxo. Além disso, os dados que temos de publicações científicas sobre a terapia dizem-nos que este tratamento irá melhorar a oxigenação do paciente e outros aspetos da sua insuficiência respiratória, tais como ventilação mecânica, trabalho respiratório, qualidade de vida, tolerância ao exercício, função pulmonar, etc. Ou seja, é um tratamento de largo espectro que proporciona ao paciente benefícios para além de uma maior oxigenação, pelo que é usado com o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente e, em última análise, controlar melhor a doença.

• Quais são as principais vantagens da terapia de alto fluxo em comparação com a oxigenoterapia, a longo prazo?

O tratamento convencional, a oxigenoterapia, consiste em administrar oxigénio ao paciente. O paciente recebe ar enriquecido com oxigénio, mas o sistema respiratório do paciente tem que fazer todo o trabalho. Com a terapia de alto fluxo, por outro lado, o ar que o paciente respira pode ser enriquecido com oxigénio, mas a terapia também tem inúmeros mecanismos adicionais que a diferenciam da terapia convencional. Estes mecanismos suportam o recrutamento pulmonar, ou seja, muitos mais alvéolos são abertos, a superfície de troca de gás aumenta, e o paciente, com a mesma quantidade de oxigénio, beneficia de muito melhor oxigenação. Além disso, a resistência das vias respiratórias é reduzida, o que significa que o ar pode entrar mais facilmente no pulmão. Nos doentes com DPOC que têm problemas de retenção de ar e pressão no final da expiração, a terapia de alto fluxo limita esta pressão intratorácica e reduz a retenção de ar. Se o paciente for hipercápnico, a terapia de alto fluxo ajudará a remover o CO2, pelo que é classificado como um tipo de suporte respiratório em vez de oxigenoterapia. Além disso, como o ar é humidificado, também pode ter efeitos benéficos em si mesmo e ajudar na redução de secreções, trabalho respiratório, infeções respiratórias, etc.

• Que parâmetros requerem uma atenção especial ao utilizar a terapia de alto fluxo domiciliar em pacientes com DPOC?

Na minha experiência, a HFT é muito fácil de ajustar porque só temos de considerar três parâmetros. O mais importante é o fluxo, uma vez que a maioria dos efeitos benéficos da terapia dependem dele. Temos de nos concentrar nas necessidades do paciente com DPOC que, na maioria dos casos, está geralmente relacionada com a retenção de ar. Nestes casos, o fluxo deve ser ajustado para promover/facilitar a diminuição da retenção de ar durante a terapia domiciliária de longa duração. O segundo parâmetro a ajustar é a temperatura, que depende da tolerância do paciente. A temperatura pode ser adaptada de acordo com a tolerância ao fluxo que o paciente tem. O terceiro parâmetro é a concentração do oxigénio que é fornecido através do equipamento de alto fluxo. Em contexto domiciliário, este parâmetro permite-nos manter níveis adequados de saturação de oxigénio para o paciente.

• Que papel desempenha a humidificação no tratamento da DPOC com a terapia de alto fluxo?

A humidificação tem um papel fundamental. Uma das principais características da HFT é que o ar que o paciente respira é humidificado quase da mesma forma que dentro do pulmão. Esta humidificação do ar tem, por si só, efeitos benéficos para o paciente, uma vez que melhora o desempenho geral do processo respiratório.

• Que funcionalidades adicionais são essenciais num dispositivo de terapia de alto fluxo?

Os dispositivos de alto fluxo devem ser simples e convenientes de utilizar, especialmente se forem utilizados em casa e a longo prazo. O equipamento tem de ser estável e robusto e não deve falhar. Além disso, tem de oferecer os três parâmetros acima mencionados, bem como os parâmetros de monitorização da terapia para que o paciente possa ser acompanhado. Realmente, o mais importante é que seja um dispositivo de alta qualidade.